Trenger alle pasienter med atrieflimmer warfarin
eller er acetylsalisylsyre godt nok for noen?

Flere randomiserte kliniske studier har vist at warfarinbehandling reduserer faren for slag hos pasienter med atrieflimmer med 2/3. Dette har ført til at slik behandling i dag er standard for flimmerpasienter uten spesielle kontraindikasjoner. Men warfarinbehandling er ingen ufarlig behandling. Blødningskomplikasjoner kan være alvorlige, og behandlingen er ressurskrevende å kontrollere.

SPAF III – studien (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) har gjort en studie av hvordan det er gått med en gruppe flimmerpasienter med lav risiko, som bare fikk acetylsalisylsyre. Kriteriet for å bli inkludert i studien var:

- ingen klaffefeil

- ingen stuvningssvikt eller ejeksjonsfraksjon lavere enn 25%

- ingen tidligere tromboemboliske episoder

- ingen systolisk hypertensjon (BT >160 mmHg)

- ingen kvinner eldre enn 75 år.

Alle deltagerne fikk 325 mg acetylsalisylsyre daglig.

Forekomsten av ischemiske hjerneslag var 2% per år (95% CI 1,5%-2,8%), og 0,8% med alvorlig invaliditet (95% CI 0,5% - 1,3%). De som hadde hypertensjon i sykehistorien hadde høyere forekomst (3,6% per år) enn de som ikke hadde hypertensjon i sykehistorien (1,1% per år).

En alvorlig innvending mot studien er mangel på kontrollgruppe. Det er således vanskelig å slå fast hvor mye acetylsalisylsyre bidro til den lave forekomsten av slag. Ut fra sammenligning med andre placebokontrollerte studier anslår forfatterne at for 1000 pasienter i et år, vil acetylsalisylsyre spare 5 ischemiske slag og gi 4 alvorlige blødningsepisoder. I denne lavrisikogruppen ville warfarinbehandling kunne spare ca ischemiske slag og forårsake 10-12 alvorlige blødningsepisoder. Til sammenligning vil warfarin spare ca 60 slagtilfelle per 1000 behandlede pasienter i høyrisikogruppene.

Med så lav forekomst av slag, vil det ikke bli lett å få nok pasienter i en kontrollert klinisk studie til å påvise statistisk signifikante forskjeller mellom acetylsalisylbehandling, warfarinbehandling og kombinasjonsbehandling i denne lavrisikogruppen.