Hjerteinfarkt og acetylsalicylsyre, heparin og fibrinolyse

En kritisk litteraturgjennomgang

Rory Collins et.al. fra Oxford har i New England Journal of Medicine 20/3 -97 kommet med en kritisk litteraturgjennomgang om acetylsalicylsyre, heparin og fibrinolyse ved mistanke om akutt hjerteinfarkt.

Acetylsalicylsyre er svært godt dokumentert i flere undersøkelser. Behandlingen bør starte umiddelbart hos alle pasienter med mistenkt infarkt eller ustabil angina. Unntaket er pasienter med svært sterke kontraindikasjoner som alvorlig allergi mot acetylsalicylsyre eller fersk gastrointestinal blødning. Lette salicylreaksjoner og gastrointestinal blødning tidligere i sykehistorien bør ikke hindre at pasientene får acetylsalicylsyre. Første dose bør være knust eller lettløselig på minst 160 mg for å få rask initial effekt. Behandlingen bør fortsette i flere år - gjerne som enterodrasjerte tabletter.

Antikoagulasjonsbehandling med warfarin (Marevan) gir mindre effekt, er vanskeligere å styre og gir mer bivirkninger enn acetylsalicylsyre alene og anbefales ikke i stedet for acetylsalicylsyre. Det er ennå ikke bevis for positiv tilleggseffekt av å kombinere acetylsalicylsyre og warfarin, selv om det pågår studier.

Det er få studier på heparin alene og disse studiene gir heller ikke bedre resultat enn acetylsalicylsyre. Det er flere studier på heparinbehandling i tillegg til acetylsalicylsyre, dels subkutant og dels intravenøst. Intravenøs heparinbehandling ga for mye blødningskomplikasjoner. Det kan innvendes mot den subkutane behandlingen at den startet for seint i de fleste studiene, men det er heller ikke sikkert vist at heparin i tillegg til acetylsalicylsyre bedrer behandlingsresultatene.

Fibrinolytisk behandling har positiv effekt på mortalitet hos pasienter med ST-hevning eller grenblokk. Pasienter med mistenkt infarkt men uten disse EKG-forandringene har i utgangspunktet så god prognose at de bare bør behandles med acetylsalicylsyre og nøye observasjon. Fibrinolyse kan settes inn dersom det kommer forverring med EKG-forandringer seinere i forløpet. Fibrinolyse viser bedre effekt jo tidligere behandlingen starter, men behandlingseffekten avtar langsomt. Fortsatt 12 timer etter symptomstart er det klart positiv effekt av fibrinolytisk behandling. Effekten av fibrinolyse er klar også hos eldre og hos svært dårlige pasienter med kardiogent sjokk.

Artikkelen bruker mye plass på å vurdere undersøkelsene som sammenligner streptokinase med det nyere (og mer kostbare) t-PA. t-PA gir raskere rekanalisering i koronarkarene, men forfatterne mener dette ikke gjenspeiler seg bedre endepunkt for pasientene på grunn av økt fare for hjerneblødning. De mener således at streptokinase fortsatt bør være standardbehandling. Et unntak kan kanskje være pasienter som har fått streptokinase tidligere, fordi disse kan ha utviklet antistoffer.