Innføring av INR for rapportering av effekten av antikoagulasjonsbehandling

En effektiv og velregulert antikoagulasjonsbehandling forutsetter korrekt monitorering, dvs. målinger som gir uttrykk for hvilken grad av antikoagulasjon som er oppnådd. Det er som kjent viktig at behandlingen gjennomføres slik at effekten blir optimal og at komplikasjoner unngås.

Effekten av antikoagulasjonsbehandling blir i Norge oppgitt som TT% (verdi i prosent). Det er imidlertid utviklet en internasjonal måleenhet; International Normalized Ratio (INR), som er uavhengig av hvilken målemetode som benyttes. INR brukes i dag som utgangspunkt for all internasjonal kvalitetskontroll og benyttes ved rapportering i alle internasjonale publikasjoner (1). Arbeidet med å komme frem til denne metoden startet i 1977 i WHO og har sin årsak i ulike målemetoder og mulighetene for behandlingsfeil. En mer ensartet praksis forutsetter internasjonalt samarbeid.

En komite med representanter fra ulike fagmiljø og helseregioner har arbeidet med overgang til INR i Norge. Mandatet var "å utrede ønskeligheten av og mulighetene for innføring av INR-enheter i Norge". Komiteen anbefalte at INR som måleenhet for monitorering av peroral antikoagulasjons-behandling blir innført i Norge så snart som mulig (2).

Statens helsetilsyn anbefaler at overgang til INR som måleenhet blir gjennomført innen utgangen av 1999. Anbefalingen er basert på følgende:

• INR-måleskalaen er mer egnet i det terapeutiske området, sammenliknet med TT.
• INR som felles måleenhet gjør det mulig å bedømme og sammenlikne behandlingsresultater i kliniske studier mellom ulike land.
• Risikoen for blødning er tilnærmet lineært korrelert til INR-verdien. INR som måleenhet vil kunne forenkle og forbedre kvalitetskontrollen med analyser av effekten av antikoagulasjonsbehandling. INRs måleenhet stiger med økende effekt av antikoagulasjonbehandlingen og er av den grunn enklere å lære for nye brukere. INR som måleenhet vil sikre behandlingen til mennesker som reiser mye, og som derfor har behov for monitorering i flere land. Samlet sett vil bruk av INR-måleskala kunne gjøre det lettere å kontrollere pasientene i det terapeutiske behandlingsområdet. Pasientene vil få riktigere behandling og risikoen for overdosering og blødningskomplikasjoner vil bli redusert.

En ubehandlet normalperson vil ha INR 1,0, mens INR 4,0 er uttrykk for sterk effekt av antikoagulasjonsbehandling.

En forutsetning for at overgangen til INR skal gi det ønskede resultat, er at involverte parter får korrekt og tilstrekkelig informasjon.

Flere av de større laboratoriene, spesielt i regionsykehusene, har utarbeidet informasjonsmateriell til legene i sine områder. Disse sykehusene har også utarbeidet skriftlig informasjonsmateriell beregnet på pasienter som er under antikoagulasjonsbehandling. Som ett eksempel vedlegges pasientinformasjon fra Aker Sykehus, Oslo.

Helsetilsynet tilrår at sykehusene, aktuelle private laboratorier og legene samarbeider om nødvendig informasjonsmateriell til pasientene. Erfaringsmessig kan det oppstå forvirring og problemer ved skifte av målemetode og endring av 1. Brosstad F, Madsen S: Kontroll av referanseområde. Av den grunn understreker Statens helsetilsyn at pasientene må være godt informert, fortrinnsvis ved skriftlig materiale som også forklarer INR-skalaen og hva som er terapeutisk område for antikoagulasjons-behandling. I overgangsfasen fra TT% til INR-verdi er det særlig viktig at en i kommentarene til analysesvar presiserer hvilken metode svaret er angitt etter, samt referanseverdi og evt. terapeutisk område. Legene må sørge for adekvat informasjon til sine pasienter, og til andre som eventuelt er involvert i behandlingen.

Statens helsetilsyn

1. Brosstad F, Madsen S: Kontroll av peroral antikoagulasjonsbehandling. International Normalized Ratio (INR) skal nå angis sammen med TT-verdier i preparatomtaler. Nytt om legemidler 1997; 20: 9-10.

2. Sandset, PM. Monitorering av peroral antikoagulasjonsbehandling i Norge - anbefaling om overgang til INR-systemet. Tidsskr Nor Lægeforen, 1998;118:3443-5.

Eksempel på pasientinformasjon:

Effekten av Marevan vil høsten 1998 angis som "INR-verdi"

Hvorfor skal vi gå bort fra TT-prosent og bruke INR?

Effekten blir nå oppgitt som prosent trombotest (TT%). I andre land har man andre prosentskalaer. For å unngå misforståelser er det etablert en felles skala, "International Normalized Ratio" (INR), som brukes i Danmark, Sverige og mange andre land. INR-skalaen byr på mange fordeler. Mange av dere har sett at det står INR-verdier på det skrivet dere kan bruke ved reiser til utlandet. Når INR er innarbeidet, vil det gjøre kontrollene tryggere. Det er derfor bestemt at vi også i Norge skal gå over til INR, sannsynligvis høsten 1998.

Høy INR betyr sterk virkning av Marevan:

INR-tallet blir større jo mer Marevan man tar. Jo høyere INR, jo bedre beskyttelse mot blodpropp. Men ved enda høyere INR-verdier øker faren for blødning. Fordi INR øker med økende effekt, har den vist seg å være enklere å bruke for nye brukere.

INR kan variere mellom 1,0 og 8,0:

• Friske personer uten Marevan har INR omkring 1,0
• De fleste som bruker Marevan, skal ha INR-verdier i området 2,0-3,0
• Noen hjertepasienter har behov for noe sterkere effekt av Marevan, og INR skal i så fall være i området 2,5-3,5
• Når INR er 5,0 eller høyere, er det en viss blødningsfare.

Tabellen nedenfor viser sammenhengen mellom INR og TT:

Hvordan blir overgangen?