Ondartede svulster fra muskelvev er blant de vanligste kreftsvulster hos barn. De utgjør 4-5% av krefttilfellene. I likhet med de andre kreftsvulstene hos barn er det likevel en svært sjelden sykdom. Vi har to typer muskelvev i kroppen, glatt muskulatur og tverrstripet muskulatur. Den glatte muskulaturen er ikke viljestyrt og finnes i mange indre organer, f.eks. hjertet, tarmen og blodårene. Den tverrstripete muskulaturen utgjør alle musklene vi bruker ved viljestyrt bevegelse. Det er den sistnevnte typen muskelvev man tenker på når man snakker om muskler i dagligtalen. Det kan utvikle seg kreft fra begge typer muskulatur, men hos barn finnes stort sett bare kreft i tverrstripet muskulatur. Sykdommen kalles rhabdomyosarkom etter de greske ordene rhabdo- (stripet), myo- (muskel), sarkom (kreftsvulst).

PRIMITIVE CELLER
De aller mest primitive celler i kroppen har muligheter i seg til å bli utviklet i flere retninger, f.eks. til nerveceller, bruskceller eller muskelceller. Når de deler seg blir dattercellene endret og modnes noe mer. Det skjer da en forandring slik at de blir forutbestemt til å utvikle seg til en bestemt celletype, f.eks. muskelceller. På dette fortsatt svært primitive utviklingsstadiet ser cellene like ut selv om deres etterkommere skal bli til helt forskjellige modne celler. Med videre celledeling skjer etterhvert modning mot de fullt utviklete celletypene. Rhabdomyosarkom hos barn oppstår ikke i egentlige muskelceller, men i primitive forstadier til muskelcellene. I fosterlivet er det særlig mange slike primitive celler, mens antallet faller med alderen. Dette kan forklare at rhabdomyosarkom særlig ses i småbarnsalderen. Svulstvevet består da nesten alltid av svært primitive celler. Også i ungdomstiden ses rhabdomyosarkom, men da oftest av en mer moden type. Mange andre typer kreft hos små barn utgår også fra slike primitive celler som i utseende ligner hverandre. Det kan derfor være svært vanskelig å bestemme sikkert hvilken krefttype det dreier seg om. Patologene som studerer vevsprøvene fra svulster, har imidlertid god hjelp av spesielle markørstoffer, såkalte monoklonale antistoffer. I den senere tid er det utviklet genetiske metoder som er viktige for å kunne skille forskjellige primitive svulster. I dag klarer man derfor å stille diagnosen med tilfredsstillende sikkerhet i de fleste tilfellene. Undersøkelsene kan være tidkrevende, og ventetiden i uvisshet er alltid en stor belastning for familien. Ut fra hvordan svulstene ser ut ved undersøkelse i mikroskop deler vi rhabdomyosarkomene i embryonale og alveolære former. De embryonale rhabdomyosarkomene utgjør ca. 80% og har bedre utsikter enn de alveolære.

ÅRSAKER OG FOREKOMST
Årsaken til rhabdomyosarkom er ikke kjent. Det er holdepunkter for at forstyrrelser i utviklingen av organer i fosterlivet disponerer for å få sykdommen senere. Forandringer i arvestoffet kan også ha sammenheng med sykdomsutviklingen. Rhabdomyosarkom ses oftest i alderen 1-7 år. Det er en ny økning i forekomst i alderen 15-20 år. Gutter er noe hyppigere rammet enn jenter.

LOKALISASJON
Rhabdomyosarkom kan oppstå overalt hvor det finnes tverrstripet muskulatur, dvs armer, ben, hode, bryst og bukvegg, i bukhulen (på indre bakre bukvegg), og urinblæren. Den kan også oppstå andre steder der primitive muskelceller finnes. Fordelingen av tilfeller vises i tabell 1. Utsikten til helbredelse varierer med lokalisasjonen. Rhabdomyosarkom i øyehulen (i muskulaturen rundt øyet) har god prognose. Det samme gjelder svulster i urinveier og kjønnsorganer. Disse er ofte av en mer moden type. I hodeområdet vil enkelte tumorer vokse inn mot hjernehinnene (parameningealt), og disse har dårligere prognose. Det dreier seg om svulster utgått fra muskler i indre nese, mellomøret, bihuler ol. Svulster i bukhulen har også forholdsvis dårlig prognose, sannsynligvis fordi de blir svært store før de gir symptomer og kan oppdages.

SPREDNING OG STADIER
Rhabdomyosarkom er en hurtigvoksende svulst som har tendens til spredning, først og fremst til lymfeknuter i omgivelsene, men også til områder langt fra den opprinnelige svulsten. Fjernspredning, såkalt metastasering ses særlig til lunger, knokkelvev og beinmarg. Pasientene klassifiseres etter kreftens utbredelse i stadier, gradert fra 1 til 4. Stadium 1 er en lokalisert tumor som lar seg fjerne i sin helhet ved operasjon. Hvis det foreligger metastaser kalles det stadium 4. Graden av utbredelse er den klart viktigste faktoren for å vurdere alvorlighetsgraden av rhabdomyosarkom, på samme måte som ved de fleste andre kreftsvulster. Det går et klart skille mellom svulster uten fjernspredning (stadium 1-3) og svulster med fjernspredning (stadium 4). I den første gruppen overlever 60-85% av pasientene 5 år etter diagnosen, mens av pasientene med stadium 4 lever bare 26-28% etter 5 år.

SYMPTOMER
Symptomene vil avhenge av svulstens lokalisasjon. Rhabdomyosarkom har Tore Stokland 5 1/99 ikke særegne symptomer, men ligner tilstanden ved enhver annen svulst i samme område. Hvis kreften utgår fra muskulatur nær kroppsoverflaten, vil man oftest oppdage en kul under huden mens barnet ellers er friskt. Det er da vanskelig å skille rhabdomyosarkom fra andre svulster i bindevev. De fleste av disse er godartede og forekommer mye hyppigere enn rhabdomyosarkom. En spesielt hård og knudrete kul kan tyde på ondartet karakter. Ved rhabdomyosarkom i øyehulen (orbita) ses hevelse like over eller rundt øyet, og selve øyet er skjøvet fremover. Dette kan forårsake dobbeltsyn og skjeling. Det kan oppstå smerter rundt øyet. Andre svulster i dette området gir samme symptomer. Svulster i blæren kan gi vannlatingsproblemer. Rhabdomyosarkom i skjeden gir blodtilblandet vandig utflod og svulstvev kan buke ut fra åpningen. Rhabdomyosarkom i bukhulen vil som regel være så stor når den blir oppdaget at barnets allmenntilstand er påvirket. Slapphet, nedsatt appetitt og vekttap er vanlige symptomer. Noen ganger oppdages tilfeldig en stor oppfylling i buken. Svulster i nesehulrom, bihuler og mellomøret gir «lokale» symptomer som langvarig ørebetennelser, ansiktssmerter ol.

DIAGNOSE
Når det foreligger mistanke om rhabdomyosarkom vil man kartlegge svulsten best mulig med forskjellige røntgenundersøkelser. CT (Computer Tomografi) og MR-undersøkelse (Magnetisk Resonans) er de beste undersøkelsene for å kunne vurdere svulstens størrelse og utbredelse. Kirurgisk fjerning av en bit av svulstvevet, biopsi, er alltid nødvendig. Det er patologenes analyse av denne prøven som gir diagnosen. Når diagnosen foreligger blir det gjort omfattende undersøkelser for å lete etter spredning. Derfor gjøres lungerøntgen, skjelettrøntgen og beinmargsundersøkelser. En del spesialundersøkelser utføres også.

BEHANDLING
Da rhabdomyosarkom er svært sjelden og krever meget komplisert behandling, har nesten alle sentra i USA gått sammen om en felles behandlingsprotokoll, Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). I Europa samarbeider mange sentra innenfor den internasjonale barnekreftforeningen (SIOP) om felles protokoller. Resultatene fra USA og Europa er temmelig like. I Norge har de fleste pasientene de siste årene blitt behandlet etter den europeiske protokollen. Cellegift har fått en økende betydning i behandlingen. Kirurgi er fortsatt svært viktig, mens strålebehandling brukes i mange tilfeller. Kirurgi er nødvendig for å stille diagnosen. Dersom det er mulig, fjernes svulsten i sin helhet. Dette skjer i knapt 20% av tilfellene. Oftest må en nøye seg med biopsi i starten. Når svulsten senere (forhåpentligvis) har blitt redusert eller tilsynelatende har forsvunnet pga cellegiftbehandling, blir det gjort forsøk på å fjerne alt tumorvev. I tidligere tider, da cellegift ble brukt i mindre grad enn nå, ble det ofte gjort svære kirurgiske inngrep med betydelige skader av kroppen. I dag er heldigvis dette svært sjelden nødvendig. Strålebehandling har god effekt ved rhabdomyosarkom. I Europa har en de senere år redusert bruken på grunn av bivirkningene. Dersom cellegift har dårlig effekt, vil en oftest gi strålebehandling. Cytostatika gis nå til alle pasienter med rhabdomyosarkom. Det er forskjellige opplegg alt etter sykdommens utbredelse. Pasientene med dårligst prognose får selvsagt de mest intense cytostatikakurene. Slik behandling vil ha betydelige bivirkninger. Tidligere varte behandlingen ett års tid, men tendensen er nå mot kortere behandlingstid. Cellegift gis etter en behandlingsplan, såkalt protokoll, hvor også kirurgi og evt. stråling inngår. Behandlingseffekten vurderes fortløpende og videre behandling varieres avhengig av resultatene. En håper med dette å kunne tilpasse behandlingen bedre til den enkelte pasient. Behandling av infeksjoner, kvalme og andre komplikasjoner er selvsagt svært viktig. For de som viser seg å ha en uhelbredelig sykdom kan den voksende svulsten gi sterke smerter. Heldigvis har vi i dag god behandling for dette.

RESULTATER
Utsiktene til helbredelse vil variere meget sterkt med sykdommens utbredelse. Således vil noen pasienter med rhabdomyosarkom ha store muligheter til langtidsoverlevelse, mens situasjonen vil være svært dyster for andre. Men i utgangspunktet er aldri tilstanden håpløs. Lokalisasjonen av svulsten har også betydning for prognosen. Av pasientene med rhabdomyosarkom i øyehulen uten spredning lever over 90% fem år etter diagnosetidspunktet. Tilsvarende tall for svulster i bukhulen med spredning er under 10%. I hele gruppen av pasienter med rhabdomyosarkom uten spredning lever 57-84% etter fem år ifølge nyere undersøkelser, mens med spredning er tilsvarende andel 27%. Det har vært store bedringer i resultatene, men de siste årene har bedringen vært mindre. Særlig når det gjelder pasienter med spredning er det behov for nye behandlingsmetoder. Nyere kunnskap om de biologiske forhold ved rhabdomyosarkom Mens de behandlingsmessige framgangene har vært moderate de siste årene, har det vært en eksplosjonsaktig økning i kunnskapen om de genetiske og molekylærbiologiske mekanismer for utvikling av rhabdomyosarkom. Genetikken tar for seg forandringer i genene, mens molekylærbiologien ser på mekanismene på molekylært nivå, dvs. på ennå mindre nivå. Det vil føre for langt å redegjøre for denne kunnskapen her, men to eksempler kan kort nevnes. De aller fleste pasientene med alveolær type av rhabdomyosarkom har translokasjoner mellom kromosom 2 (evt. 1) og kromosom 13 i kreftcellene. Dette betyr at genetisk materiale, DNA, bytter plass på kromosomene (se fig.). Genene som ligger i byttepunktene blir endret og dette fører til endring av proteinene som blir dannet av genene ved den genetiske kode. Ved alveolært rhabdomyosarkom fører dette til at et protein kalt PAX3 blir overaktivt. Dette proteinets oppgave er å stimulere primitive muskelceller til deling, sørge for at de lever svært lenge (hemme apoptose) og hindre disse primitive cellene i utvikle seg til modne muskelceller. PAX3 har en viktig funksjon i fosterlivet, bl.a.