MIN SISTE VILJE 
Jeg   ,født den  
ønsker ved min død borgerlig gravferd. 

Så sant det er mulig, ønsker jeg disse retningslinjene fulgt (marker det som ønskes): 
1.  
Jeg ønsker at   (navn) skal ha rett til å sørge for min gravferd.(Dersom navn ikke er fylt ut, har nærmeste pårørende rett til å sørge for gravferd). 
 
2. 
Dødsannonser i avisene: 
Uten symbol over teksten. 
Med det internasjonale humanist-emblem 
Med nøytralt symbol (blomst, due e.l.) 

Eventuelt: 
Ønsker ingen blomster. I stedet for blomster ønskes gaver til følgende formål: 

3. 
Jeg ønsker 
Kremasjon  Kistebegravelse  Askespredning 
Eventuelle ønsker om sermoni og sted for  askespredning: 
 
4.  
Gravferden skal foregå: 
Etter humanistisk forslag til sermoni 
Uten noen form for sermoni. 
 
5.  
Eventuell minnetale ønskes holdt av en person med samme livssyn som jeg har. 

Følgende musikkstykker ønskes spilt (som regel to pluss eventuelt preludium og postludium): 

Følgende sanger ønskes sunget (som regel en eller to): 

Alternativt: Følgende dikt ønskes lest (event. to) 

Eventuelle andre ønsker 

Sted ,   den  

 
Underskrift